Psykoterapi är en mer kostnadseffektiv behandlingsform, de den har betydligt mindre biverkningar än många medicinska behandlingar.  Det finns flera stora studier och kommer hela tiden mer forskning som visar att psykoterapi är en kostnadseffektiv behandling som ökar funktionsförmåga och arbetsförmåga samt minskar dödlighet, vårdanvändning och sjukskrivningar. 

http://www.apa.org/about/policy/resolution-psychotherapy.aspx

SAMMANFATTNING

I den här texten tar jag upp det intressanta ämnet hur psykoterapi påverkar hjärnan och kan förbättra vårt mående. Texten redigerad och ombearbetad ifrån en text publicerad av undertecknad på bloggen https://friskfaktorer.blogg.se/ . CITERA GÄRNA MEN ANGE ALLTID KÄLLAN © Åsa-Helena Borkesand https://friskfaktorer.com

American Psychological Association (APA) gick i augusti 2012 ut med ett uttalande om psykoterapi, baserad på en forskningsgenomgång de gjort, kallat ”Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness”.
De skriver i uttalandet bland annat att: ”De generella effekterna av psykoterapi är accepterade som signifikanta och stora. Dessa stora effekter är relativt jämna över de flesta diagnoser, och variationer handlar mer om tillståndens svårighet än om specifika diagnoser, vilket innebär att variationer i utfall är mer påverkade av patientkaraktäristika som komplexitet, kronicitet, socialt stöd och intensitet.  Även terapeut- och kontextfaktorer spelar in i högre grad än specifika diagnoser eller specifika behandlingsmodeller.”

Louis John Cozolino är psykolog och professor i psykologi vid Pepperdine University . Han har examen i filosofi från State University of New York på Stony Brook, teologi från Harvard University och en Ph.D. i klinisk psykologi från UCLA. Cozolino har publicerat ett flertal artiklar, sju böcker och driver en klinisk verksamhet i Los Angeles.

I boken The Neuroscience of Psychotherapy, syntetiserar Cozolino forskningsrönen inom psykoterapi med neurologi, neurovetenskap och neurokemi för att skapa en modell för de underliggande verkningsmekanismerna i den terapeutiska processen . Han beskriver fyra huvudprinciper för att öka neuroplasticiteten i den mänskliga hjärnan och menar att psykoterapi påverkar hjärnans plasticitet i gynnsam riktning genom att: 

1. Terapeuten skapar en trygg och förtroendefull allians med sin klient
2. Kan mildra/moderera stressnivån hos klienten
3. Aktivera både känslor och kognitioner och skapa en balans dem emellan.
4. Skapa nya personliga berättelser för klienten där anknytningssystemet är aktiverat och där personens egen förmåga att reglera sina känslor stöds.

Jag redovisar lite av det man har funnit vara verksamt i psykoterapi och redovisar också lite neurovetenskaplig forskning och resonerar också kring eventuella biverkningar av psykoterapi, men återkommer med fler inlägg så ni inte storknar av all text. 🙂

Fördjupning Hur påverkar psykoterapi hjärnan
American Psychological Association (APA) gick i augusti 2012 ut med ett uttalande om psykoterapi, baserad på en forskningsgenomgång de gjort, kallat ”Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness”.

De skriver i uttalandet bland annat att: ”De generella effekterna av psykoterapi är  accepterade som signifikanta och stora. Dessa stora effekter är relativt jämna över de flesta diagnoser, och variationer handlar mer om tillståndens svårighet än om specifika diagnoser, vilket innebär att variationer i utfall är mer påverkade av patientkaraktäristika som komplexitet, kronicitet, socialt stöd och intensitet.  Även terapeut- och kontextfaktorer spelar in i högre grad än specifika diagnoser eller specifika behandlingsmodeller.”

I resolutionen summerar man att resultaten av psykoterapi tenderar att hålla längre och leda till mindre behov av ytterligare behandling än psykofarmakologiska behandlingar. Jämförelser av olika former av psykoterapi resulterar oftast i relativt icke signifikanta skillnader, och kontextuella och relationella faktorer påverkar och modererar ofta utfallet.

I resolutionen skriver man också att fynden tyder på att (1) de flesta valida och strukturerade psykoterapier i princip är likvärdiga i effektivitet och (2) patient- och terapeutkaraktäristika, vilka oftast inte fångas av patientens diagnos eller av terapeutens specifika behandlingsmodell, påverkar resultaten.

De skriver också om psykoterapiers effektivitet i relation till vårdpolitik, och understryker där bland annat att psykoterapi har betydligt mindre biverkningar än många medicinska behandlingar. Det finns flera stora studier och det kommer hela tiden mer forskning som visar att psykoterapi är en kostnadseffektiv behandling som ökar funktionsförmåga och arbetsförmåga samt minskar dödlighet, vårdanvändning och sjukskrivningar. 

Psykoterapi är en kostnadseffektiv behandlingsform med betydligt färre biverkningar än många medicinska behandlingar

Läs resolutionen här: http://www.apa.org/about/policy/resolution-psychotherapy.aspx

Louis John Cozolino är psykolog och professor i psykologi vid Pepperdine University . Han har examen i filosofi från State University of New York på Stony Brook, teologi från Harvard University och en Ph.D. i klinisk psykologi från UCLA. Cozolino har publicerat ett flertal artiklar, sju böcker och driver en klinisk verksamhet i Los Angeles.

I boken The Neuroscience of Psychotherapy, syntetiserar Cozolino forskningsrönen inom psykoterapi med neurologi, neurovetenskap och neurokemi för att skapa en modell för de underliggande verkningsmekanismerna i den terapeutiska processen . Han beskriver fyra huvudprinciper för att öka neuroplasticiteten i den mänskliga hjärnan och menar att psykoterapi påverkar hjärnans plasticitet i gynnsam riktning genom att: 

1. Terapeuten skapar en trygg och förtroendefull allians med sin klient
2. Kan mildra/moderera stressnivån hos klienten
3. Aktivera både känslor och kognitioner och skapa en balans dem emellan.
4. Skapa nya personliga berättelser för klienten där anknytningssystemet är aktiverat och där personens egen förmåga att reglera sina känslor stöds.

Psykoterapi förändrar även hjärnans biokemi i gynnsam riktning. Psykoterapi kan förändra aktiveringsgraden av olika delar av hjärnan. Ett tydligt exempel är kroppens rädslosystem som kan sägas bestå ett snabbt och ett litet långsammare system. Det snabba systemet som även ibland brukar kallas för ”the fast and dirty channel” p.g.a. av sin avsaknad av analys av det hot som det reagerar på, reagerar så snabbt som på 50 millisekunder. Här går enkelt uttryckt signalen ifrån inkommande stimuli till thalamus direkt till amygdala som vidarebefordrar till snabb respons beteendemässiga, autonoma och emotionella responser. Via det lite långsammare systemet (tar ca 500 millisekunder) sker en bearbetning via cerebrala cortex och hippocampus innan signalen skickas till amygdala för respons. Genom att vi exponerar våra patienter för stimuli och bearbetar detta via det långsamma systemet kan man enkelt uttryckt säga att vi gör det snabba systemet lite mindre ”trigger happy”, d.v.s. har vi exponerat vår patient t.e.x. för obehagligt stimuli eller känsla och fått till stånd en omtolkning, så kommer även det snabba systemet att lugna ned sig. På liknande sätt fungerar traumabearbetning, fast då arbetar man ännu mer med det episodiska minnet och försöker sortera ihop defragmenterade minnesbilder innan man exponerar patienten.

Leken i den terapeutiska situationen.
Panksepp (2007) framställer leken som oerhört viktig för frontallobens utveckling och den hälsosamma utvecklingen av prosocialt tänkande och beteende.

Rent psykoedukativt brukar jag i mina psykoterapier illustrera med Paul Gilberts hothjärna-modell (Gilbert, 2010) och förklara för patienten att hot alltid har företräde och att dessa system aktiveras mycket lätt, och därför är det så viktigt att låta andra delar av hjärnan aktiveras (d.v.s balans mellan sympaticus och parasympaticus) för den mentala återhämtningen. (Jag ska återkomma till detta i ett blogginlägg framöver). Här kommer även den så viktiga leken in. Gilbert framhåller i likhet med Panksepp att leken är oerhört viktig. Han framhåller också att lek och lekfullhet ger en känsla av trygghet vilket är en absolut förutsättning för att ett nyfiket utforskande sa kunna äga rum (Gilbert, 2010)

De mer uppenbara interventionerna som kan vara en slags lek i terapisituationen är ju rollspel men kan också vara där patient och terapeut möts i något som kanske är utanför ramarna. Jag hade en patient som hade en lindrig neuropsykiatrisk funktionsnedsättning med svåra tics och aggressionsutbrott vilket gjorde att människor som inte kände henne, ofta underskattade hennes goda intellekt. Vi tillbringade våra sista sessioner med att hon lärde mig att spela schack, något hon var mycket bra på. När vi avslutade vår kontakt sa hon: Du har fått mig att inse att jag är lika ”normalstörd” som alla andra.

Även vid de effektiva rollspelen kan även leken spela in när man får improvisera. För övrigt använder jag mig också mycket av humor. Det är viktigt att kunna skratta med sina patienter. Skratt är ju ofta försvar, men trots detta så är förmågan att kunna se humoristiska inslag en fantastisk tillgång också. Jag hade en patient som var så rolig och berättade så roligt om sig själv och andra att vi båda skrattade så tårarna rann. Då var jag noga med att validera hans oerhört härliga humor, samtidigt som jag var noga med att stanna upp och gå till botten med det svåra och inte låta skrattet täcka över allt.

Affektiv neurovetenskap understryker betydelsen av positiva affekter i den terapeutiska situationen.
Jag har upptäckt att det är så otroligt mycket bättre att tidigt börja fråga efter vad som fungerar eller vad som väcker positiva affekter. Jag delar med mig mer av mina positiva associationer och jag vågar stanna upp patienterna i sina positiva affekter, som de tyvärr ofta gärna flyr ifrån. Detta har jag lärt mig så mycket om under senare år mycket tack vare min fantastiska psykoterapeutiska utbildning på SAPU (Stockholms Akademi för Psykoterapeututbildning).

En patient berättade att han hade ingenting positivt och tryggt i livet. Han hade dock en flickvän kom det fram, och han berättade att hans syster hade kritiserat henne, vilket hade väckt en enorm ilska hos honom. Jag bad honom berätta vad han kände i kroppen när han tänkte på sin flickvän och vad det var som gjorde att han tyckte så mycket om henne. Omedelbart blev hela hans kroppsspråk mjukare och han kunde slappna av och fick tillgång till de affekter han ju egentligen ville ha hela tiden. Och han påmindes om att han hade en mycket viktig trygg och positiv faktor i sitt liv- nämligen flickvännen. Det är så lätt som terapeut att bara vara i det som är svårt, men det är ju de positiva vitaliserande affekterna vi vill åt och förstärka.

Affektfokuserad psykoterapi på internet
Using the Internet to Provide Psychodynamic Psychotherapy av Robert Johansson, Ronald J. Frederick och Gerhard Andersson är en artikel som vi fick ta del av under min utbildning på SAPU och den bygger på en studie som gjorts med Fredericks bok Living like you mean it som manual. Det är en RCT studie som publicerades i Robert Johanssons avhandling med titeln Treating depression and its comorbidity From individualized internet-delivered cognitive behaviour therapy to affectfocused psychodynamic psychotherapy 2013 vid Linköpings Universitet.

Man gick ut i dagspress och sökte deltagare till studien. Nittiotvå deltagare diagnosticerade med depression och ångest. Många var studenter eller akademiker. Deltagarna slumpades till 2 grupper med lika många i varje. Den ena gruppen fick APT och den andra fick lika många kontakter på nätet med 10 moduler där de fick stödjande interventioner såsom psykoedukation. Resultatet var tydliga – symptomen på depression och ångest minskade betydligt i gruppen som fick psykodynamisk behandling. 6 st. psykologstudenter som fullbordat sin kliniska del och var på sista terminen i utbildningen utförde behandlingen i båda grupperna. En del av undersökningsdeltagarna stod på antidepressiv behandling men denna var inte nyinsatt i dessa fall.

Behandlingen innefattade fem delar. En introduktion och orientering kring patientens problematik och sedan en behandlingsprocess i fyra steg: 1. Becoming aware of your feelings and defenses, 2. Taming the fear. 3. Feling it through och 4. Opening up. Behandlingen introducerade konceptet om affektfobi tidigt och uppmuntrade deltarna att se sin problematik utifrån detta perspektivet. Efter att ha fått en historisk förståelse kring etiologin av deras problem introducerades de i emotional mindfulness.  Deltagarna fick göra ett urval av upplevelsebaserade övningar i syfte att bli mer medvetna om sina känslor, känna igen försvar, reglera ångest och adaptivt uppleva och utrycka känslor.  De sistnämnda färdigheterna syftade också till att omstrukturera och förbättra upplevelsen av self-other.

Kan psykoterapi ge negativa effekter?

Utan att ge flera källhänvisningar måste mitt svar bli ett självklart ja. Om en person som lider av psykisk ohälsa som också kanske har sin grund i bristande omsorger ifrån föräldrar eller traumatiska upplevelser som innehåller olika typer av svek, kränkningar eller avvisande möter en psykoterapeut som inte kan möta detta på ett gott sätt eller rent av upplevs som avvisande, så kan ju givetvis patientens problematik snarare fördjupas och tilliten till att kunna få hjälp minska. Psykoterapi bygger på den trygga alliansen mellan terapeut och klient. Det man i dagligt tal brukar kalla personkemi är viktigt. Känner man att det inte klickar så är mitt råd att man byter terapeut. Det är givetvis mycket viktigt att även forskning kring eventuella negativa effekter av psykoterapi bedrivs, och självklart måste det finnas oskickliga psykoterapeuter precis som det finns oskickliga läkare och personliga tränare. Tyvärr har de studier jag har tagit del av innehållit så många brister att jag inte riktigt kan ta till mig dem. En uppmärksammad avhandling av Kristoffer Rozental visar på negativa effekter av just det som jag själv är kritisk till nämligen den manualbaserade KBT behandling på internet som ges på ett sätt som jag närmast skulle benämna ”one model fits all” och är så långt ifrån min egen och flertalet av mina kollegors uppfattning om hur psykoterapi ska bedrivas. Utgångspunkten i forskningen borde dock enligt min mening vara att studera väl utförd psykoterapeutisk behandling och inte dåligt utförd sådan, för det blir lite som att gå ut med att det är farligt att gå till läkaren för att det finns enstaka klåpare.

https://www.su.se/forskning/banbrytande-forskning-om-biverkningar-av-psykologisk-behandling-1.319266

Det är också slående hur lite läkemedelsinterventioner ifrågasätts, trots deras ofta mycket allvarliga biverkningar. Några kritiska granskningar som har gjorts om detta kan man läsa om i dessa böcker nedan:

Behandlingstrappan är mitt ledord

Själv arbetar jag med en behandlingstrappa i mitt huvud. Mina klienter behöver ha de grundläggande självomsorgsstrategierna klara för sig för att kunna förvänta sig några god behandlingsresultat. Om inte motionen, kosten eller sömnen fungerar så är det svårt att må bra psykiskt. Självmedicinerar man av vilka slag den än må vara så bör man givetvis också beakta detta. När man arbetar i primärvård måste man också ta hänsyn till den ekonomiska situationen. Om arbete, relationer och ekonomin gungar så är det faktiskt inte meningsfullt att bedriva psykoterapi, utan bättre att då arbeta med stödsamtal. En viktig filosofi jag själv har är människans otroliga förmåga till självläkning, men det innebär inte att jag anser att antidepressiva läkemedel alltid är av ondo. De har dock betydande biverkningar och min erfarenhet är att det är en mycket liten andel av patienterna som behöver sättas in på antidepressiva läkemedel när de har fått en psykoterapeutisk behandlingskontakt.

Källor
Frederick, R. J., (2009) Living Like You Mean It: Use the Wisdom and Power of Your Emotions to Get the Life You Really Want. New Jersey, John Wiley Sons Ltd

Gilbert, P., (2010) Compassion Focused Therapy London & New York Routledge

Johansson, A. Frederick, R. J., & Andersson, G. (2013). Using the Internet to provide psychodynamic psychotherapy R., Psychodynamic Psychiatry, 41(4), 385-412.

Panksepp, J., (2007) Can PLAY Diminish ADHD and Facilitate the Construction of the Social Brain? Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry.2007, May; 16(2): 57-66

Panksepp, J., (2011) Cross-Species Affective Neuroscince Decoding of the Primal Affective Experiences of Humans and Related Animals. PLoS ONE, Public Library of Science September 2011 Volume 6 Issue 9 e21236

Panksepp, J., (2011) Cross-Species Affective Neuroscince Decoding of the Primal Affective Experiences of Humans and Related Animals. PLoS ONE, Public Library of Science September 2011 Volume 6 Issue 9 e21236appendix S1: Summaries of Primary Process Emotional System

Sonnby-Borgström, M., (2005) Affekter, affektiv kommunikation och anknytningsmönster- ett bio-psyko-socialt perspektiv. Lund Studentlitteratur.

Johanssons R., (2013) avhandling Treating depression and its comorbidity From individualized internet-delivered cognitive behaviour therapy to affectfocused psychodynamic psychotherapy 2013 Linköpings Universitet. Avhandlingen innehåller följande orginalstudier/artiklar:

Johansson, R., Carlbring, P., Heedman, Å., Paxling, B., & Andersson, G. (2013). Depression, anxiety and their comorbidity in the Swedish general population: Point prevalence and the effect on health-related quality of life. PeerJ, 1, e98.

II. Johansson, R., Sjöberg, E., Sjögren, M., Johnsson, E., Carlbring, P., Andersson, T., Rousseau, A., & Andersson, G. (2012). Tailored vs. standardized Internet-based cognitive behavior therapy for depression and comorbid symptoms: A randomized controlled trial. PLoS ONE, 7(5), e36905.

III. Johansson, R., Ekbladh, S., Hebert, A., Lindstr.m, M., M.ller, S., Petitt, E., Poysti, S., Holmqvist Larsson, M., Rousseau, A., Carlbring, P., Cuijpers, P., & Andersson, G. (2012). Psychodynamic guided self-help for adult depression through the Internet: A randomised controlled trial. PLoS ONE, 7(5), e38021.

IV. Johansson, R., Björklund, M., Hornborg, C., Karlsson, S., Hesser, H., Lj.tsson, B., Rousseau, A., Frederick, R. J., & Andersson, G. (2013). Affect-focused psychodynamic psychotherapy for depression and anxiety through the Internet: a randomized controlled trial. PeerJ, 1, e102.

A. Johansson, R., Frederick, R. J., & Andersson, G. (2013). Using the Internet to provide psychodynamic psychotherapy. Psychodynamic Psychiatry, 41(4), 385-412.